Maurice's barbaric YAWP

「愛滋醫療公務預算不足」政策因應北區公民論壇發言稿

張宏誠*

03/10/2011

一、我國人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療制度費用給付之發展

（一）免費檢驗治療與補助

我國就人類免疫缺乏病毒感染者（下稱感染者）關於其疾病之檢驗、預防及治療，於中華民國79年12月17日制定後天免疫缺乏症候群防治條例（下稱防治條例）時，對於疾病之認識與當時臺灣地區之情形下，僅於該條例第7條規定：「中央衛生主管機關得委託公私立醫院及研究單位，從事後天免疫缺乏症候群之檢驗及治療」，對於檢驗與治療之費用，於同條例第8條及第10條規定，係採免費檢查與治療，其費用則由中央衛生主管機關支應（80年9月27日防治條例施行細則第8條規定參照）。其支付範圍及標準，由中央衛生主管機關另定之（同施行細則第9條規定參照）。行政院衛生署並於79年5月24日制定後天免疫缺乏症候群病患(AIDS)醫療補助標準[1]，其金額依該標準第1點規定，補助對象以自費病患為限，每人每年補助金額最高不超過新台幣35萬元。

（二）納入全民健康保險重大傷病給付

迨83年8月9日我國制定全民健康保險法全面施行全民健康保限制度後，有關感染者之檢驗、預防及治療，乃於86年12月30日修正防治條例第7條第1項規定：「中央衛生主管機關得委託醫療機構及研究單位，從事後天免疫缺乏症候群之檢驗及治療；其費用由中央健康保險局依重大傷病給付。」並維持原條例第8條及第10條規定免費檢查與治療，僅施行細則關於費用分擔規定刪除。

（三）編列預算專款支付

此項政策直至防治條例於94年2月5日修正時易轍，於第7條第1項規定修正為：「中央衛生主管機關得委託醫療機構及研究單位，從事後天免疫缺乏症候群之檢驗及治療；其費用由中央衛生主管機關編列預算，並得委任中央健康保險局給付之。」

（四）給付項目與標準之緊縮與限制

從我國人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療制度由國家完全免費提供檢驗、治療並補助，至納入全民健康保險以重大傷病給付乃至由國家編列預算專款處理之三階段可知，我國關於人類免疫缺乏病毒之疫情與感染者之人數，已逐漸超出原本中央衛生主管機關之預期與控制。

防治條例於94年修正採預算支付檢驗與治療費用後，對於其給付項目與標準，自然趨向緊縮，於95年4月19日修正防治條例施行細則時，即於該施行細則第4條之1規定：「本條例第7條所稱後天免疫缺乏症候群之檢驗及治療費用範圍如下：一、檢驗費：淋巴球、病毒量檢查費及其他經中央衛生主管機關公告之檢驗項目費用。二、治療費：門診或住院之後天免疫缺乏症候群指定用藥費、醫師診察費、藥事服務費、個案追蹤諮商費及其他經中央衛生主管機關公告之治療項目費用。」[2]但基本上對感染者檢驗與治療費用以免費與補助之政策尚仍一貫，遂於95年9月29日依據防治條例第7條制定後天免疫缺乏症候群檢驗及治療費用補助要點[3]（96年1月1日生效），該要點第5點第2款規定：「補助費用比照下列規定支付：全民健康保險醫療費用支付標準、全民健康保險收載之藥品品項及價格、全民健康保險收載之特殊材料品項及價格。」

鑑於感染者耗用之醫療資源及社會成本倍數於一般民眾，為促進感染者身心健康以減緩發病時程，降低病毒量間接達到防止病毒傳播，於96年7月11日修正並更名人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例（下稱保障條例）時，雖維持預算專款支付人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用，於第6條第1項規定：「中央主管機關得指定醫事機構及研究單位，從事人類免疫缺乏病毒有關之檢驗、預防及治療；其費用由中央主管機關編列預算，並得委任中央健康保險局給付之。」然於同條第2項增列：「前項之檢驗、預防及治療費用給付對象、額度、程序及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」；同條例第16條對於經檢查證實感染人類免疫缺乏病毒者之檢驗及治療費用，同條第3項規定：「亦由中央主管機關編列之，治療費用之給付及相關辦法，由中央主管機關訂定之。」

行政院衛生署乃於97年6月16日訂定人類免疫缺乏病毒檢驗預防及治療費用給付辦法[4]（下稱給付辦法），針對人類免疫缺乏病毒檢驗預防及治療費用之給付對象、額度、程序及其他應遵行事項加以規範。

1. 給付對象

關於人類免疫缺乏病毒檢驗、預防或治療費用之給付對象，給付辦法第2條規定六種對象：

一、經證實為人類免疫缺乏病毒感染者（以下稱感染者），並由醫事人員依規定通報主管機關，且符合下列資格之一者：

（一）有戶籍國民。

（二）受本國籍配偶感染之外籍（含大陸地區、香港澳門）配偶，經申覆核准者。

（三）於本國醫療過程中感染之外籍（含大陸地區、香港澳門）配偶，經申覆核准者。

（四）在臺灣地區合法居留之我國無戶籍國民（以下稱無戶籍國民）。

（五）有戶籍國民之外籍（含大陸地區、香港澳門）配偶於臺灣地區合法居留且懷孕者。

二、本條例第十五條所定由中央主管機關編列預算支應接受人類免疫缺乏病毒檢查者。

三、接受預防母子垂直感染人類免疫缺乏病毒檢查及必要措施之懷孕婦女。

四、因執行業務意外暴露感染源者，經指定醫事機構醫師診斷有接受預防人類免疫缺乏病毒感染之檢驗及治療者。

五、出生月齡在18個月以下之嬰幼兒疑似感染者，經指定醫事機構醫師診斷有接受預防人類免疫缺乏病毒感染之檢驗及治療者。

六、其他經中央主管機關認有接受人類免疫缺乏病毒相關之檢驗、預防或治療必要者。

2. 給付項目

           而指定醫事機構得申請費用給付之項目，給付辦法第5條第1項則規定有：「一、人類免疫缺乏病毒門診及住院診察費等治療相關之醫療費用。二、抗人類免疫缺乏病毒之藥品費。三、抗人類免疫缺乏病毒藥品之藥事服務費。四、病毒負荷量檢驗與感染性淋巴球檢驗之檢驗費。五、其他經中央主管機關指定之項目。」

3. 給付基準

至於前項費用給付項目之給付基準，則係依據中央主管機關訂定之支付品項及價格、全民健康保險醫療費用支付標準及全民健康保險收載之藥品、特殊材料之品項及價格定之。（同辦法第5條第2項規定參照）

二、既有經費來源與費用給付制度變更之憲法問題

雖然人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用改由國家編列預算支付，但其支付標準與項目仍比照原先全民健康保險之給付方式，亦可知有關人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療項目與費用，自始即不因其制度而有異，僅因項目與費用隨著疫情與感染者人數之不同而日益繁雜與增高，即便我國為避免因此增加全民健康保險制度之運作困難，而以預算專款支付，仍無法避免預算超支與逐年增加之現實。於是行政院衛生署乃研擬將實行約四分之一世紀之免費檢驗、預防與治療制度，轉由感染者收取一定費用；且不論此項政策之研擬進度為何，依據保障條例與給付辦法所建立之免費檢驗、預防與治療制度，其修正必須遵守憲法保障人民基本權利與相關原則之規定。

（一）正當法律程序之遵守

若行政院衛生署僅以修正給付辦法而向感染者收取一定費用，第一個問題是憲法正當法律程序之遵守，即行政程序法相關規定之適用。依據行政程序法第150條第1項之規定，給付辦法應屬該項所稱之法規命令，則依據同法第151條規定，法規命令之訂定、修正、廢止、停止或恢復適用，除關於軍事、外交或其他重大事項而涉及國家機密或安全外，均應依據該法所定程序為之，則行政院衛生署如擬修正給付辦法，首先依據該法第154條規定進行預告程序，即需將草案全文或其主要內容，以及任何人得於所定期間內向指定機關陳述意見之意旨，於政府公報或新聞紙公告，並得以適當之方法，將公告內容廣泛周知。同時，鑑於此項政策對感染者及我國社會安全及國民健康之維護具有重大影響，行政院衛生署亦得依職權舉行聽證（同法第155條規定參照）。

（二）信賴保護原則之適用

承上所述，由於諸多現實面的考量，例如感染者人數遽增與其檢驗、預防與治療隨著藥品費用而日益提升，鑑於國家醫療資源之分配與政府預算等公共利益之考量，於社會整體利益優先於法規適用對象之個別利益時，行政機關固然得依法定程序停止法規適用或修改其內容，惟信賴保護原則攸關憲法上人民權利之保障，公權力行使涉及人民信賴利益而有保護之必要者，不限於授益行政處分之撤銷或廢止（行政程序法第119條、第120條及第126條參照），即行政法規之廢止或變更亦有其適用。行政法規公布施行後，制定或發布法規之機關依法定程序予以修改或廢止時，應兼顧規範對象信賴利益之保護。除法規預先定有施行期間或因情事變遷而停止適用，不生信賴保護問題外，其因公益之必要廢止法規或修改內容致人民客觀上具體表現其因信賴而生之實體法上利益受損害，應採取合理之補救措施，或訂定過渡期間之條款，俾減輕損害，方符憲法保障人民權利之意旨，此為司法院大法官釋字第525號解釋闡釋甚詳；至於如何保障其信賴利益，究係採取減輕或避免其損害，或避免影響其依法所取得法律上地位等方法，則須衡酌法秩序變動所追求之政策目的、國家財政負擔能力等公益因素及信賴利益之輕重、信賴利益所依據之基礎法規所表現之意義與價值等為合理之規定。如信賴利益所依據之基礎法規，其作用不僅在保障私人利益之法律地位而已，更具有藉該法律地位之保障以實現公益之目的者，則因該基礎法規之變動所涉及信賴利益之保護，即應予強化以避免其受損害，俾使該基礎法規所欲實現之公益目的，亦得確保，大法官釋字第589號解釋亦闡釋在案。

           對於人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用制度之改變，不僅僅為感染者其個人利益，更涉及國家保障社會安全與國民健康之公益目的，對於修正給付辦法，自有上開信賴保護原則與大法官解釋之適用；[5]縱使行政院衛生署得以修正給付辦法而就人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療，向感染者收取一定費用，仍應採取合理之補救措施，或訂定過渡期間之條款，俾減輕損害，方符憲法保障人民權利之意旨。

（三）預算考量是否為公益目的？

           行政院衛生署研擬變更現行人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用制度，向感染者收取一定費用，其對外說詞最主要係龐大的費用負擔造成國家預算考量。然而我國目前關於疾病治療費用由國家編列預算支付者，並非僅係依據保障條例及給付辦法之人類免疫缺乏病毒感染一項，尚有為執行傳染病防治法第44條及第48條規定，以加強結核病個案之治療品質、減少就醫障礙及抗藥性結核病菌之散播，提高治療成功率，並降低受結核病菌感染者之發病率及阻斷疫情傳播所為之結核病防治費用補助，由行政院衛生署於96年12月31日署授疾字第0960001028號函制定之行政院衛生署結核病防治費用補助要點，亦針對在國內就醫診療結核病之接觸者、潛伏感染者、病患及慢性傳染性肺結核病患，提供醫療費用、住院營養暨生活費、都治費用及多重抗藥性結核病醫療照護專案費等補助，亦由行政院衛生署疾病管制局編列經費支付之。[6]換言之，此項預算考量，是否真係基於公益目的？同屬國家以編列預算支付治療費用，行政院衛生署何以僅就人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用制度加以變更？其間是否有其他考量，甚至並非「基於公益考量，僅為行政上一時權宜之計，或出於對部分規範對象不合理之差別對待，或其他非屬正當之動機而恣意廢止或限制法規適用者」[7]，則不僅侵害感染者目前基於保障條例及給付辦法之信賴利益，同時亦有牴觸憲法第7條保障之平等權。

（四）法律保留原則與法律體系之解釋

對於人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用項目與支付，誠然涉及國家資源分配與政策考量，立法者具有一定之立法形成空間；惟目前依據保障條例所制定之給付辦法，行政院衛生署是否得僅以修正給付辦法而變更人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用項目與支付方式，向感染者收取一定費用，亦有牴觸法律保留原則之虞。按保障條例第6條第1項明文規定：「中央主管機關得指定醫事機構及研究單位，從事人類免疫缺乏病毒有關之檢驗、預防及治療；其費用由中央主管機關編列預算，並得委任中央健康保險局給付之。」雖然同條第2項並授權中央主管機關就檢驗、預防及治療費用給付對象、額度、程序及其他應遵行事項，得制定相關辦法，然考諸保障條例之立法精神，尚難從條文中足以認定立法者授權行政機關就感染者從事人類免疫缺乏病毒有關之檢驗、預防及治療得收取一定費用。保障條例第6條第2項固有就檢驗、預防及治療費用之「額度」授權制定辦法，惟此項授權是否即足以認定得向感染者收取一定費用？若行政院衛生署逕以修改給付辦法而就感染者從事人類免疫缺乏病毒有關之檢驗、預防及治療收取一定費用，則有逾越保障條例授權範圍，增加保障條例所無之限制，而與憲法第23條規定之法律保留原則、行政程序法第150條第2項之規定不符之虞。

三、感染者之平等權與生存權之保障

綜上所述，目前行政院衛生署研擬變更人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用制度而向感染者收取一定費用，需審慎針對感染者受憲法保障之正當法律程序、信賴保護原則、法律保留原則等問題妥為考量；尤有甚者，鑑於感染者其社會地位與經濟能力，擅為變更目前制度，僅為預算等經濟考量，不思其他侵害感染者權利之可能途徑，向感染者收取其從事人類免疫缺乏病毒檢驗、預防及治療費用，不僅無助於促進感染者身心健康、防止人類免疫缺乏病毒之感染、傳染及維護國民健康之立法目的，反而有嚴重侵害感染者之平等權與生存權，不可不慎！

* 法學博士候選人、大學兼任講師。

[1] 該標準於96年5月16日廢止。

[2] 該施行細則於98年12月25日廢止。

[3] 該要點於97年09月18日廢止。

[4] 該辦法於民國98年10月22日修正第3條及第8條。

[5] 本件尚值爭論者，在於如何認定感染者因保障條例及給付辦法有應受保障之客觀上利益。蓋任何法規皆非永久不能改變，法規未來可能修改或廢止，受規範之對象並非毫無預見，故必須有客觀上具體表現信賴之行為，始足當之。純屬法規適用對象主觀之願望或期待而未有表現已生信賴之事實者，則無信賴保護原則之適用。

[6] 參照該補助要點第2點、第4點、第5點及第7點相關規定。

[7] 司法院大法官釋字第525號解釋解釋理由書參照。